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泌尿系统结石 | 攻略巡礼

admin 2019-06-04 164人围观 ,发现0个评论

近年来大都国家的泌尿系结石疾病发病率都有所添加。其间美国的发病率不断上升,而欧洲的发病率相对安稳,亚洲区域的发病率则呈现了较为显着的上升趋势。

就结石成分而言,最常见的结石类型是草酸钙结石。与国际其他区域比较,一些亚洲国家草酸钙结石的份额较高。

近期,亚洲泌尿外科学会(Urological Association of Asia,UAA)发布了新版的泌尿系结石疾病临床攻略。该攻略参阅了美国泌尿外科学会泌尿系统结石 | 攻略巡礼和欧洲泌尿外科学会的相关专家定见,根据亚洲区域的疾病特色进行编著,涵盖了从病因学到复发防备的一切范畴。

2019 年 4 月,International Journal of Urology 发布了该攻略的第一版简略摘要,并就临床实践的关键问题进行了概述。

生活习惯及饮食

肥壮、代谢归纳征以及过多摄入软饮料都现已证明会添加泌尿系统结石构成的风险,而添加饮水量则可有用削减结石的构成。

饮食习惯也与结石的构成密切相关,例如膳食中的钙含量与结石构成存在反比联络,但高钠饮食会添加结石构成的风险。摄入过多维生素 C 可引起高草酸尿症,而低动物脂肪饮食可下降结石复发率。

此外,医生应鼓舞患者添加膳食纤维的含量,并约束草酸钙结石复发患者的草酸盐摄入量,以削减结石的构成。

遗传要素

遗传要素与泌尿系统结石的发病机制和临床预后高度相关。临床医生在对患者进行确诊医治过程中应考虑患者包含宗族史在内的遗传布景,一般结石患者的阳性宗族史概率高于正常人群。

相同,具有阳性宗族史的人群罹患结石病的相对风险较正常人群添加 2.57 倍,而且这部分患者具有疾病早发和复发风险较高的特色。

此外,基因突变与疾病发展的联络现已在稀有遗传性疾病导致的尿石症(以胱氨酸结石和特发性钙结石为代表)的研讨中得到证明。

结石的发作还存在区域、种族以及季节性差异。全国际的泌尿系统结石发病率存在显着的地域差异,其间东南亚和西亚区域因为结石高发而被称为「结石带」。环境温度的升高与泌尿系统结石疾病的发作之间存在联络,这或许与排汗增多导致的液体丢失添加以及阳光照耀引起体内维生素 D 含量的添加有关。

诊 断

临床实验室检测

尿惯例和尿沉渣镜检是惯例的查看项目。

关于初发的结石患者,还应检测血惯例、生化以及电解质是否存在反常。

关于结石复发的患者,应进行结石成分剖析,并测定其血清钙、磷、尿酸、镁等离子水平,以及尿中钙、磷酸盐、尿酸、镁、柠檬酸盐和胱氨酸水平。

对预备进行外科干涉的患者,还应进行包含凝血功用在内的惯例术前查看,术后应对排出的结石进行成分剖析。

印象学查看

腹部 X 线平片对结石的确诊阳性率低且特异性较差,已不作为一线查看。关于大大都肾结石和输尿管结石,特别是儿童患者,超声是引荐的查看办法。平扫 CT 查看相较于超声而言,对泌尿系统结石(尤其是输尿管结石)的检测具有更佳的敏感性和特异性,其缺陷首要是射线露出的风险。

关于 BMI<30 kg/m2 的患者应尽或许运用低剂量平扫 CT 查看,以尽量削减射线露出。此外,平扫 CT 还能够猜测结石铲除率,协助医生挑选最佳的医治计划,可为 倚天屠龙记苏有朋PCNL 手术规划和挑选清石通道供给根据。

病史收集

病史的收集关于泌尿系统结石的确诊十分重要。医生接诊时应具体问询患者的临床症状,包含痛苦,是否伴有厌恶、吐逆,尿液的色彩,排尿不适感以及既往的结石病史。

获取有关患者的饮食和训练状况、宗族史、发病年纪和既往的结石病史将有助于猜测结石的发作风险和复发状况。

孕妈妈、儿童泌尿系统结石的确诊

关于孕妈妈,超声查看作为一线印象学查看手法,而 MRI 则作为二线办法,低剂量平扫 CT 是在其他办法都无效状况下的最终挑选。

关于儿童,超声查看相同是一线印象学查看手法,假如超声不能扫除泌尿系统结石,则可运用低剂量平扫 CT 进行检测。

其他确诊评价办法

肾脏的分肾功用可经过放射性核素肾扫描取得,别的能够经过超声或平扫 CT 丈量肾脏的皮质厚度或皮质体积进行评价。

主张:

对一切结石患者进行血生化检测和尿液剖析评价;

关于结石复发高风险的患者,主张进行包含 24 小时尿液剖析在内的代谢评价;

关于结石初发和复发的患者,每次医治都应进行结石成分剖析。

治 疗

保存医治

肾疼痛的医治:运用 NSAID 类止痛药操控疼痛。此外,可运用1 受体阻滞剂(例如坦索罗辛)医治>5 mm 的输尿管下段结石。

排石、溶石疗法:关于无并发症、无梗阻的输尿管结石,可考虑等待疗法或药物排石疗法。<10 mm 的输尿管小结石以及不兼并梗阻的输尿管下段结石多可自行排出。

运用消炎药(如 NSAID 和类固醇)可下降输尿管的炎症性改动,然后添加结石的自行排出率。1 受体阻滞剂能够经过扩张下段输尿管促进结石的排出。

此外,物理振荡排石也是一种可供挑选的排石办法。

尿酸结石可经过口服碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠来碱化尿液然后溶解结石。

而上述结石一旦呈现手术习惯症,则应行输尿管镜碎石术或体外冲击波碎石术医治。

泌尿系结石兼并肾盂肾炎的医治:活跃运用抗生素医治,并在必要时经过经皮肾造瘘术和输尿管导管置入术尽早引流。肾功用现已损失而对侧肾功用正常的患者,应尽早行无功用肾脏切除。在操控感染后应尽早治好结石,以铲除肾盂肾炎的发病根底。

外科医治

体外冲击波碎石术:体外冲击波碎石术是除存在禁忌症或肾脏解剖反常(如 caliceal 憩室等)的患者之外,大大都肾结石的首选医治办法。

关于<20 mm 的肾结石,体外冲击波碎石术是引荐的一线医治办法。关于>20 mm 的结石或状况杂乱(如结石密度较高)的结石,体外冲击波碎石术的医治成果并不抱负。因而,在拟定医治计划时,应与患者具体评论每种医治办法的利害。

体外冲击波碎石术在儿童患者中十分有用,因为其具有非侵入性和与成人比较更高清石率的特色。体外冲击波碎石术并发症的发作率一般较低,而且大都并不严峻。严峻的并发症包含肾脏血肿(发作率约<1%)。没有依据标明体外冲击波碎石术对患者有远期并发症。

输尿管镜碎石术的并发症:输尿管镜碎石术后的整体并发症发作率为 9%~25%。大大都并发症细微且不需求干涉。常见并发症包含败血症、输尿管狭隘、输尿管损害和泌尿系统感染。严峻并发症包含逝世和肾功用损失,十分稀有。逆行输尿管软镜激光碎石不用于医治>20 mm 的肾结石。

PCNL 的并发症:PCNL 的并发症发作率为 10% ~20%,而且大大都并发症并不严峻。与 PCNL 相关的最常见的术后并发症是发热、出血以及尿漏。规范 PCNL 和微通道 PCNL 的并发症发作率分别为 15.9% 和 12.8%。微通道 PCNL 与规范 PCNL 相同安全有用。

敞开/腹腔镜/机器人辅佐结石手术的习惯证:尽管内镜医治是现在大大都结石手术的规范医治办法,但在某些特定状况下,敞开、腹腔镜或机器人辅佐手术仍是有用的医治计划。例如需求在一次医治中彻底铲除的感染结石,或兼并尿路解剖反常需求一起进行解剖重建的状况。

输尿管软镜联合经皮肾镜的习惯证:首要包含或许需求归纳医治的肾脏或输尿管结石。大而杂乱的结石;大的肾脏结石并发同侧输尿管结石或狭隘;同侧较大肾结石兼并对侧小的肾结石;憩室结石,且其出口狭隘或与出口成角;从经皮肾穿刺的肾盂通道难以进入其他肾盂以铲除结石;彻底堵塞的盂输尿管衔接部(UPJ)嵌顿性结石,以及输尿管狭隘需求顺行切开的状况。

儿童和孕妈妈结石患者的医治:关于患有非杂乱泌尿系结石的孕妈妈,保存医治是一线医治办法。输尿管镜碎石术是保存医治失利的孕妈妈首选泌尿系统结石 | 攻略巡礼的医治办法。放置输尿管支架或经皮肾造瘘管是另一种挑选,但支架或造瘘管需求定时替换。

关于 ≤ 10 mm 且无并发症的儿童输尿管结石患者,保存医治是一线医治办法。关于结石无法自行排出或保存医治失利的患儿,输尿管镜碎石术和体外冲击波碎石术都是输尿管结石的首选医治办法。体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术和 PCNL 都能够作为肾结石患儿的医治计划。

无症状的小肾结石的医治:无症状结石的患者中有 31.8%~53.6% 在 5 年内发展呈现临床症状。临床医生能够为无症状肾结石患者供给自动监测,对无症状肾结石应在结石快速增长和呈现症状的状况下进行医治。

复发的防备

结石类型和疾病严峻程度决议了复发的风险,包含患者的一般状况,与结石构成相关的疾病,遗传性结石,药物导致的结石,与结石构成相关的解剖反常和环境要素。

结石的防备首要经过生活习惯的改动而到达意图。首先应鼓舞患者添加饮水量,经过尿液稀释效应,多饮水在临床上可用于结石的二级防备。因而,应主张泌尿系统结石患者多饮水以到达每日发生 2~2.5 升尿液为宜。

其次,应鼓舞患者养成正常的饮食习惯,摄入饮食均衡,一起坚持足够的膂力活动并保持正常的 BMI 水平。鼓泌尿系统结石 | 攻略巡礼舞患者多吃生果和蔬菜,约束食用富含草酸盐的食物、维生素 C 和过量的钠盐,并确保每日摄入 1000~1200 毫克膳食钙,但应防止过量摄入钙质。

因为动物蛋白会下降尿液 pH 值并添加尿液中的尿酸,因而摄入过量的动物蛋白是过量尿酸分泌和钙结石构成的风险要素之一。

最终,关于尿酸结石和胱氨酸结石,水化和尿碱化仍是防备这两类结石的首要办法,后者能够经过改动饮食习惯或运用含柠檬酸盐的药物来完成。

关于感染性结石,首要经过饮水和饮食疗法进行防备。关于复发或严峻感染者能够考虑其他医治,如短期或长时刻抗生素医治,运用蛋氨酸或氯化铵医治,约束脲酶或乙酰氧肟酸摄入。植物溶素可改进血液和尿液的一般临床症状,并削减泌尿系统感染和结石复发的次数。

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首发 | 泌外时刻

修改 | 徐德宇

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